Posso ter o atendimento médico negado por atraso no pagamento do plano de saúde?

Os planos de saúde são regidos pela Lei 9.656/98, e são fiscalizados pela (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A legislação determina como possibilidade de cobertura de um : a assistência médica, hospitalar e odontológica. Ponto importante que muitos pacientes não sabem, é que suas relações com o plano são protegidas pelo Código de Defesa do Consumidor.

Segundo dicção da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), o atendimento não pode ser negado ou suspenso antes de decorridos 60 dias, consecutivos ou não, de no período de um ano, vejamos:

Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

II – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência”

Logo, forçoso entender que no caso em comento que a operadora que se nega a atender o usuário em atraso, por prazo inferior a 60 dias pratica ato ilícito, cometendo abuso de direito, já que apesar de inadimplente, o atendimento ao paciente não poderia ser negado, vejamos:

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.

Ademais, a lei ainda determina que o plano de saúde somente poderá suspender ou rescindir unilateralmente (apenas por vontade de uma das partes) o contrato se além do atraso das parcelas, o consumidor tiver sido notificado até seu quinquagésimo dia de atraso. Ou seja, a operadora tem que notificar o consumidor quando este atingir 50 dias de inadimplência.

O intuito do legislador ao determinar essa obrigação de notificação quando dos 50 dias de atraso, foi de garantir ao consumidor tempo médio de 10 dias para regularizar sua situação junto ao plano, e não ter seu contrato unilateralmente cancelado, ou pior, uma negativa de cobertura diante de uma emergência.

Inclusive no site da ANS encontranos:

De acordo com a Lei nº 9656/98, o contrato de plano de saúde só poderá ser cancelado em situações de fraude ou inadimplência do consumidor, por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato e que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência. A rescisão ou suspensão do contrato individual, sem a comprovada notificação prévia do beneficiário, é ilegal e abusiva, passível de aplicação de penalidade à operadora.

Diante disso, o consumidor tem algumas alternativas: primeiro tentar conversar amigavelmente com a operadora de saúde, expor o período em que as mensalidades estão em atraso, e explicar que é abaixo daquilo que a lei permite, isto é, 60 dias. Normalmente tal atitude, mesmo que nobre, não costuma adiantar, o paciente terá de recorrer às vias do Judiciário para que em sede de liminar (antecipação do pedido final) consiga o eventual internamento hospitalar, liberação de guias de procedimento ou exame médico.

Por todo exposto nota-se que a operadora de plano de saúde não pode recusar o atendimento do usuário inadimplente, caso o faça, incorre em ato ilícito passível de reparação tanto por danos materiais como por danos morais. Como isto constitui responsabilidade objetiva, sendo provado nexo de causalidade, haja vista se tratar de uma obrigação amparado pelo CDC, a operadora responde objetivamente pelos danos sofridos pelo consumidor, inclusive morais.

Texto publicado originalmente no site: www.maltaemachadoadv.com

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